Druk Nr F-02/KI-01/AIB
OŚWIADCZENIE
O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ NA CELE BUDOWLANE (B-3)
(podstawa prawna: art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. ‒ Prawo budowlane)
W przypadku większej liczby inwestorów lub osób upoważnionych do złożenia oświadczenia w imieniu inwestora, ubiegających się o pozwolenie na budowę lub dokonujących
zgłoszenia, każda osoba składa oświadczenie oddzielnie.	
1.	Proszę wpisać dane inwestora (w tym adres zamieszkania lub siedziby):	
	imię i nazwisko lub nazwa inwestora:.................................................................................................................................................................................................. 	
	kraj: ................................................................................................................ województwo: .............................................................................................................	
	powiat: ............................................................................................................ gmina: .......................................................................................................................	
	miejscowość: ......................................................................... ulica: ................................................................................ nr domu: ................... nr lokalu: ...............	
	kod pocztowy: ................................ telefon/e-mail (nieobowiązkowo): ..............................................................................................................................................	
	adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby): ...............................................................................................................................	
	............................................................................................................................................................................................................................................................	
	Oznaczenie dokumentu tożsamości (w przypadku gdy inwestorem jest osoba fizyczna):	
	rodzaj dokumentu: .......................................................................................... seria i nr dokumentu: ................................................................................................	
	organ wydający dokument: ................................................................................................................................................................................................................	
2.	Proszę wpisać dane osoby upoważnionej do złożenia oświadczenia w imieniu inwestora (w tym adres zamieszkania):
(w przypadku gdy inwestorem jest osoba prawna albo jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej albo gdy za inwestora będącego osobą fizyczną oświadczenie
składa jej pełnomocnik)	
	imię i nazwisko: ................................................................ kraj: ............................................... województwo: ..................................................................................	
	powiat: .................................................................................................................. gmina: .................................................................................................................	
	miejscowość: .............................................. ulica: .................................................................................................... nr domu: ..................... nr lokalu: ...................	
	kod pocztowy: ................................. telefon/e-mail (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................	
	adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): ..................................................................................................................................................	
	............................................................................................................................................................................................................................................................	
	Oznaczenie dokumentu tożsamości:	
	rodzaj dokumentu: .......................................................................................... seria i nr dokumentu: ................................................................................................	
	organ wydający dokument: ................................................................................................................................................................................................................	
3.	Proszę wpisać dane nieruchomości
(w przypadku konieczności podania większej liczby nieruchomości, należy je podać w formularzu B-4)	
	województwo: ................................................................................................ powiat: .......................................................................................................................	
	gmina: ........................................................................................................... miejscowość: .............................................................................................................	
	ulica: ............................................................................................................................... nr domu: .................... nr lokalu: ..................... kod pocztowy: .................	
	jednostka ewidencyjna/obręb ewidencyjny/nr działki ewidencyjnej:		tytuł, z którego wynika prawo do dysponowania wyżej wskazaną nieruchomością (w pkt 3) na cele budowlane: (przykładowo: własność, współwłasność, ograniczone prawo rzeczowe, użytkowanie wieczyste)	
	1) ....................................................................................................................		......................................................................................................................	
	2) ....................................................................................................................		......................................................................................................................	
	3) ....................................................................................................................		......................................................................................................................	
	4) ....................................................................................................................		......................................................................................................................	
	5) ....................................................................................................................		......................................................................................................................	

4.	Proszę oznaczyć znakiem X w przypadku dołączania formularza B-4	
		Dołączam formularz B-4	
Po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. ‒ Prawo budowlane oświadczam, że posiadam prawo
do dysponowania nieruchomością na cele budowlane określoną w pkt 3 niniejszego oświadczenia na podstawie tytułów
wskazanych w tym punkcie. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu
nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego.	
	............................................................................................................................................
Data oraz czytelny podpis inwestora lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu