Druk Nr F-01/KI – 03/AIB

Nr rejestru AIB.6743.                .201…                ...........................................................................
		(miejscowość i data)

STAROSTWO POWIATOWE W LUBARTOWIE
WYDZIAŁ ARCHITEKTURY I BUDOWNICTWA

ZGŁOSZENIE BUDOWY LUB ROBÓT BUDOWLANYCH
NIEWYMAGAJĄCYCH POZWOLENIA NA BUDOWĘ1

INWESTOR:
..................................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa Inwestora)

.................................................................................................................................................................................................................................
(adres inwestora)

................................................................................                                             ....................................................................................................
(telefon kontaktowy)                                                                                                          (adres e-mail)

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – „Prawo budowlane” (Dz.U.2013.1409. z póź. zm.) zgłaszam, że w dniu …………………….……………………………... przystąpię do budowy, wykonania robót budowlanych2, polegającej (ych) na:

.................................................................................................................................................................................................................................. 

.................................................................................................................................................................................................................................. 

.................................................................................................................................................................................................................................. 

.................................................................................................................................................................................................................................. 

.................................................................................................................................................................................................................................. 

..................................................................................................................................................................................................................................
(określić nazwę i rodzaj obiektów bądź robót budowlanych)

na działce/działkach/ nr .................................................................................................................................................. 
obręb ewid. ..............................................................................................................................................................................

jednostka ewid. ..................................................................................................................................................................... 
		( gmina / miasto )

Do zgłoszenia dołączam (niepotrzebne skreślić):
1.	Oświadczenie o posiadanym prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
2.	Odpowiednie szkice i rysunki określające budowę, roboty budowlane.
3.	Kopię mapy zasadniczej z zaznaczeniem projektowanej budowy, robót budowlanych.
4.	Pozwolenia i uzgodnienia wymagane odrębnymi przepisami.
5.	Do zgłoszenia:
a)	wolno stojących budynków mieszkalnych jednorodzinnych, których obszar oddziaływania mieści się w całości na działce lub działkach, na których zostały zaprojektowane;
b)	wolno stojących parterowych budynków stacji transformatorowych i kontenerowych stacji transformatorowych o pow. zabudowy do 35 m2;
c)	sieci: 
- elektroenergetycznych obejmujących napięcie znamionowe nie wyższe niż 1kV,
- wodociągowych,
- kanalizacyjnych,
- cieplnych,
- telekomunikacyjnych;
d)	przebudowy budynków mieszkalnych jednorodzinnych, o ile nie prowadzi do zwiększenia dotychczasowego obszaru oddziaływania tych obiektów;

należy dołączyć cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi oraz zaświadczeniem właściwej izby samorządu zawodowego aktualnym na dzień opracowania projektu oraz decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – w przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego.

6. Do zgłoszenia budowy:
a)	przyłączy;
b)	instalacji zbiornikowych na gaz płynny z pojedynczym zbiornikiem o poj. do 7 m3 przeznaczonych do zasilania instalacji gazowych w budynkach jednorodzinnych;
c)	obiektów małej architektury w miejscach publicznych;
należy przedstawić projekt zagospodarowania działki lub terenu, wraz z opisem technicznym wykonanym przez projektanta posiadającego wymagane uprawnienia budowlane oraz zaświadczenie o przynależności projektanta (ów) do właściwej izby samorządu zawodowego z określonym terminem ważności aktualnym na dzień opracowania projektu.

......................................................................
	(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
POUCZENIE:

1.	Zgodnie z art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku - Prawo Budowlane (Dz.U.2016.290 z późn. zm.) w zgłoszeniu należy określić rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót budowlanych oraz termin ich rozpoczęcia. Do zgłoszenia należy dołączyć oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, oraz w zależności od potrzeb, odpowiednie szkice lub rysunki, a także pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi przepisami.
2.	Zgłoszenia należy dokonać przed terminem zamierzonego rozpoczęcia robót budowlanych. Właściwy organ, w terminie 21 dni od dnia doręczenia zgłoszenia może, w drodze decyzji wnieść sprzeciw. Do wykonania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli organ nie wniósł sprzeciwu w tym terminie (art. 30 ust. 5 w/w ustawy) lub po otrzymaniu zaświadczenia o braku podstaw do wniesienia sprzeciwu. 
3.	W przypadku nierozpoczęcia wykonywania robót budowlanych przed upływem 3 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia, rozpoczęcie tych robót może nastąpić po dokonaniu ponownego zgłoszenia (art. 30 ust. 5b w/w ustawy).
4.	W razie konieczności uzupełnienia zgłoszenia właściwy organ nakłada na zgłaszającego, w drodze postanowienia, obowiązek uzupełnienia, w określonym terminie, brakujących dokumentów, a w przypadku ich nie uzupełnienia – wnosi sprzeciw, w drodze decyzji (art. 30 ust. 5c w/w ustawy).
5.	Nałożenie obowiązku o którym mowa w ust. 5d, przerywa bieg terminu, którym mowa w ust. 5 (art. 30 
ust. 5d w/w ustawy). 

1- Dotyczy również zgłoszenia rozbiórki obiektu budowlanego lub jego części.
2- Niepotrzebne skreślić.
						OŚWIADCZENIE
Zgodnie z art.6 ust.1 lit. c; e ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb realizacji wniosku

……….……………………………………………..
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:
1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Lubartowski z siedzibą w Lubartowie ul. Słowackiego 8
2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych - iod@powiatlubartowski.pl
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu - na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz na podstawie Art. 9 ust.1 lit. g ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych oraz  wymaganym ustawodawstwem - ustawy z dnia 5 czerwca 1998 roku o samorządzie powiatowym.
4) podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem - ustawy z dnia 5 czerwca 1998 roku o samorządzie 
     powiatowym jest obligatoryjne
4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa 
5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną.
6) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
7) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego

__________________________________________________________________________
Adnotacja organu

Nie wniesiono sprzeciwu.
Brak podstaw do wniesienia sprzeciwu.                                             Lubartów, dnia:….…….………..          

……..………..……
 ( pieczęć ,  podpis os. upoważnionej )