Druk Nr F-02/KI-03/AIB

ZGŁOSZENIE BUDOWY LUB PRZEBUDOWY BUDYNKU MIESZKALNEGO JEDNORODZINNEGO (B-2)
(podstawa prawna: art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. ‒ Prawo budowlane)	
1.	Proszę wpisać nazwę organu właściwego do przyjęcia zgłoszenia (organ, do którego kierowane jest zgłoszenie):	
	..............................................................................................................................................................................................................................................	
2.	Proszę wpisać dane inwestora (w tym adres zamieszkania lub siedziby):
(w przypadku konieczności podania danych drugiego lub kolejnych inwestorów lub danych pełnomocnika, dane te należy podać w formularzu B-4)	
	imię i nazwisko lub nazwa inwestora: .................................................................. …………………………………………………………………………………	
	kraj: .......................................... ……………………………………………………...województwo: .........................................................................................	
	powiat: ................................................................................................................. gmina: ....................................................................................................	
	miejscowość: ......................................................................... ulica: ....................................................................... nr domu: ................ nr lokalu: ..............	
	kod pocztowy: ................................ telefon/e-mail (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................	
	adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby): .................................................................................................................	
	..............................................................................................................................................................................................................................................	
3.	Proszę oznaczyć znakiem X odpowiedni rodzaj planowanej inwestycji (zamierzenia budowlanego):
(można zaznaczyć więcej niż 1)	
	 Budowa nowego budynku/nowych budynków	 Rozbudowa budynku/budynków	
	 Nadbudowa budynku/budynków	 Odbudowa budynku/budynków	
	 Przebudowa budynku/budynków		
4.	Proszę wskazać termin rozpoczęcia robót budowlanych:											(dzień ‒ miesiąc ‒ rok)	
5.	Proszę wpisać dane planowanej inwestycji (zamierzenia budowlanego):
(w przypadku konieczności podania większej liczby nieruchomości należy je podać w formularzu B-4)	
	województwo: ................................................................................................ powiat: .........................................................................................................	
	gmina: ............................................................................................................ miejscowość: ..............................................................................................	
	ulica: ............................................................................................................................ nr domu: .............. nr lokalu: .............. kod pocztowy: ..................	
	jednostka ewidencyjna/obręb ewidencyjny/nr działki ewidencyjnej:	
	1) ..........................................................................................................................................................................................................................................	
	2) ..........................................................................................................................................................................................................................................	
	3) ..........................................................................................................................................................................................................................................	
	4) ..........................................................................................................................................................................................................................................	
	5) ..........................................................................................................................................................................................................................................	
6.	Proszę wskazać załączniki do zgłoszenia:
(w przypadku konieczności wskazania większej liczby załączników, dane te należy podać w formularzu B-4)	
	1) .........................................................................................................................................................................................................................................	
	2) .........................................................................................................................................................................................................................................	
	3) .........................................................................................................................................................................................................................................	
	4) .........................................................................................................................................................................................................................................	
	5) .........................................................................................................................................................................................................................................	

7.	Proszę oznaczyć znakiem X w przypadku dołączania formularza B-4
 Dołączam formularz B-4	
	...............................................................................................................................................................	
	Data oraz czytelny podpis inwestora lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu (w przypadku
dokonania zgłoszenia przez kilku inwestorów lub osób upoważnionych podpis składa każda z nich)	
	Wypełnia organ	
	Data wpływu zgłoszenia: ............................................................................................................ Nr rejestru: ..............................................................................................................	
	Adnotacja dotycząca opłaty skarbowej:	 .......................................................................................................................................................................................................................	
	Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie:	 .......................................................................................................................................................................................................................	
Informacja dotycząca załączników
I.	Zgodnie z art. 30 ust. 4b i 4c ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane do zgłoszenia należy dołączyć następujące dokumenty:
1)	cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi
oraz zaświadczeniem, o którym mowa w art. 12 ust. 7 (zaświadczenie o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego), aktualnym na
dzień opracowania projektu; nie dotyczy to uzgodnienia i opiniowania przeprowadzanego w ramach oceny oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko
albo oceny oddziaływania przedsięwzięcia na obszar Natura 2000 – w przypadku budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego;
2)	oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane – w przypadku budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego
jednorodzinnego;
3)	decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu
przestrzennym – w przypadku budowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego;
4)	pozwolenia, o których mowa w art. 23 ust. 1 (pozwolenie ustalające lokalizację sztucznych wysp, konstrukcji i urządzeń w polskich obszarach morskich
oraz określające warunki ich wykorzystania na tych obszarach) i art. 26 ust. 1 (pozwolenie ustalające lokalizację kabli lub rurociągów na obszarach
morskich wód wewnętrznych i morza terytorialnego i warunki ich utrzymywania na tych obszarach), oraz decyzję, o której mowa w art. 27 ust. 1 (decyzja
ministra właściwego do spraw gospodarki morskiej w zakresie układania i utrzymywania kabli lub rurociągów w wyłącznej strefie ekonomicznej, wydana
po zasięgnięciu opinii ministrów właściwych do spraw: energii, gospodarki, kultury i ochrony dziedzictwa narodowego, rybołówstwa, środowiska,
gospodarki wodnej, wewnętrznych oraz Ministra Obrony Narodowej) ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej
i administracji morskiej, jeżeli są one wymagane – w przypadku budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego;
5)	w przypadku obiektów zakładów górniczych oraz obiektów usytuowanych na terenach zamkniętych i terenach, o których mowa w art. 82 ust. 3 pkt 1 (na
terenie pasa technicznego, portów i przystani morskich, morskich wód wewnętrznych, morza terytorialnego i wyłącznej strefy ekonomicznej, a także na
innych terenach przeznaczonych do utrzymania ruchu i transportu morskiego), postanowienie o uzgodnieniu z organem administracji architektoniczno-
-budowlanej, o którym mowa w art. 82 ust. 2, projektowanych rozwiązań w zakresie:
a)	linii zabudowy oraz elewacji obiektów budowlanych projektowanych od strony dróg, ulic, placów i innych miejsc publicznych,
b)	przebiegu i charakterystyki technicznej dróg, linii komunikacyjnych oraz sieci uzbrojenia terenu, wyprowadzonych poza granice terenu zamkniętego,
portów morskich i przystani morskich, a także podłączeń tych obiektów do sieci użytku publicznego
‒	w przypadku budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego.
II.	Obowiązek dołączenia załączników może wynikać również z przepisów odrębnych.
OŚWIADCZENIE
Zgodnie z art.6 ust.1 lit. c; e ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb realizacji wniosku

….……….……………………………………………..
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:
1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Lubartowski z siedzibą w Lubartowie ul. Słowackiego 8
2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych - iod@powiatlubartowski.pl
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu - na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz na podstawie Art. 9 ust.1 lit. g ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych oraz  wymaganym ustawodawstwem - ustawy z dnia 5 czerwca 1998 roku o samorządzie powiatowym.
4) podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem - ustawy z dnia 5 czerwca 1998 roku o samorządzie 
     powiatowym jest obligatoryjne
4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa 
5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną.
6) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
7) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego
_________________________________________________________________________
Adnotacja organu

Nie wniesiono sprzeciwu. .                                                          
Brak podstaw do wniesienia sprzeciwu.                 Lubartów, dnia:….…………….….……….………..……
 ( pieczęć ,  podpis os. upoważnionej )